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Wenn ein unabhängiger medizinischer Rat Vonnöten ist
Medizinischer Dienst der Krankenversicherung stellt bei Würzburger Wirtschaftstagen seine Arbeit vor


Von Michaela Schneider
Würzburg/Bayern
Krankenkassen und Patienten sind nicht immer einer Meinung – etwa, wenn es um die Bewilligung einer Rehabilitation in einer Reha-Klinik geht. Zum Streit mit einem Arzt kann es kommen, wenn ein Patient einen Behandlungsfehler vermutet. In beiden Fällen schalten Kassen in der Regel den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung ein (MDK). Und: Neben Ärzten arbeiten beim MDK zahlreiche Pflegefachkräfte, diese überprüfen zum Beispiel Pflegeeinrichtungen und ermitteln im  Auftrag der Versicherungen Pflegestufen. Bei den Würzburger Wirtschaftstagen gaben Mitarbeiter der Region Nord einen kleinen Einblick in die Arbeit des 1268-köpfigen  Teams des MDK Bayern.


Als sozialmedizinischer Beratungs- und Begutachtungsdienst der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung vertritt der MDK unterm Strich rund zehn Millionen Versicherte in Bayern. Er ist umlagenfinanziert, die Gelder werden zur Hälfte von der Kranken- und zur Hälfte von der Pflegeversicherung getragen. Heißt in der Praxis: Aktuell beträgt die pauschale Umlage 14,48 Euro pro Versichertem.  Ein Finanzierungssystem, das vor allem auch Unabhängigkeit garantieren soll. Das stellt den MKD laut Daniel Merten, Leiter der Region Nord beim MDK Bayern, häufig vor eine Zerreißprobe: „Wir stehen genau zwischen Ärzten, Kassen und Patienten. Einer ist immer unzufrieden, das lässt sich kaum vermeiden.“  Die Mitarbeiter des MDK indes müssen nach strikten Vorgaben urteilen, die Grundlagen für diese Entscheidungen liefern Politik und Gesetzgeber.


Wie aber sieht die Arbeit der MDK-Mitarbeiter in der Praxis aus? Ein exemplarisches Szenario: Ein Versicherter reicht bei seiner Krankenkasse einen Reha-Antrag ein. Zunächst prüft die Krankenversicherung, welcher Leistungsträger tatsächlich zuständig ist. Ist`s die Krankenversicherung, entscheidet der Sachbearbeiter, ob ein medizinischer Gutachter eingeschaltet wird. „Bis 2008 musste jeder Antrag medizinisch geprüft werden“, sagt Daniel Merten, ergänzt: „Der Gesetzgeber erhoffte sich mit der Gesetzesnovellierung 2008, dass künftig mehr Anträge genehmigt werden. Doch eher das Gegenteil war der Fall. Jetzt werden wir verstärkt im Widerspruchsverfahren eingeschaltet.“ Und diese nehmen wohl auch deshalb zu, weil Versicherte im Zeitalter des Internets kritischer werden.


Der Mediziner sagt ganz offen:  Ums Thema Geld kommt im Gesundheitswesen letztendlich niemand herum. Versicherungen müssen wirtschaftlich arbeiten; für Ärzte lohnt sich die eine Behandlung mehr als die andere; Pflegekräfte müssen Leistungen im Minutentakt abrechnen; und Patienten erhoffen sich für ihren Jahresbeitrag so viel Leistung wie möglich. Im Schnitt, so Mertens Einschätzung, werden dem MDK 35 Prozent aller Reha-Anträge von den Krankenkassen vorgelegt. Ob Begutachtung in Sachen Reha oder andere Leistung: Die Ärzte des MDK sichten Unterlagen mit Blick auf Erkrankungen, bereits erbrachte Leistungen, bisherige Krankenhausaufenthalte. Gerade beim Thema Arbeitsunfähigkeit werden häufig die behandelnden Ärzte direkt befragt. In Zweifelsfällen wird ein Patient persönlich in Augenschein genommen.   


Anschließend gibt der medizinische Dienst der Versicherung eine Empfehlung – und hier liegt ein entscheidender Knackpunkt: Die gesetzlichen Kassen sind nicht an diese gebunden. Die letzte Entscheidung, ob ein Antrag genehmigt wird, trifft die Versicherung. Auch können Patienten den MDK nicht direkt beauftragen. In 99 Prozent der Fälle decken sich aber laut Merten Empfehlungen und die Entscheidungen der Versicherungen.


Was aber kann ein Patient machen, wenn ein Reha-Antrag abgelehnt wurde? Daniel Merten empfiehlt: Im Widerspruchsverfahren sollte der Patient unbedingt neue medizinische Inhalte transportieren. Und: Versicherte haben ein Recht auf Akteneinsicht. Hier macht`s laut dem Regionalleiter Sinn, zu schauen, ob der MDK überhaupt eingeschaltet war – und wie gegebenenfalls seine Empfehlung aussah. War er`s nicht, kann der Patient nachhaken, weshalb.


Zudem ein Blick aufs Thema Pflegestufen. Stellt ein Versicherter einen Antrag auf eine Pflegestufe, reichen die Kassen diesen direkt an den MDK weiter. „Wir machen eine Erstbegutachtung in häuslicher Umgebung und sprechen gegenüber der Versicherung eine Empfehlung aus“, sagt Ulrike Wittemann, Pflegefachkraft beim MDK.  Dabei müssen sich die MDK-Mitarbeiter an die strengen Vorgaben des Gesetzgebers halten. Pflegeleistungen werden hier im Minutentakt abgerechnet. „Es ist verständlich, dass Angehörige sagen: Wir schaffen’ s nicht, die Oma in 15 Minuten zu baden. Aber das sieht die Gesetzgebung derzeit so vor“, sagt Wittemann. Aktuell wird über eine Novellierung des Systems nachgedacht, dann fiele ab 2017 die „Minutenzählerei“, wie`s die Pflegefachkraft betitelt, weg.



Im Bild: Peter Schmidt, ärztlicher Gutachter beim MDK Bayern, und Daniel Merten, Leiter der Region Nord.

     

Foto: Michaela Schneider

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Der Artikel  ist unter anderem  im Main-Echo erschienen.

Infokasten: Detektivarbeit Behandlungsfehler


Immer häufiger wird der Medizinische Dienst von Krankenversicherungen eingeschaltet, wenn Patienten Behandlungsfehler vermuten. Aktiv wird dann zum Beispiel Peter Schmidt, ärztlicher Gutachter beim MDK. Sein Job ähnelt dabei Detektivarbeit, denn erstellt werden muss ein rein aktenlagiges Gutachten. Oft hat Schmidt mehrere 100 Akten-Seiten auf dem Tisch. „Das ist letztlich eine Suche nach dem entscheidenden Steinchen“, sagt er.  Die Patienten treibt dabei in der Regel der Wunsch nach Schadensersatz. Die Kassen sind verpflichtet, ihnen beim Verdacht auf einen Behandlungsfehler zu helfen. Hinzu kommen für die Versicherung laut Schmidt eigene, legitime wirtschaftliche Interessen, denn nicht selten resultieren aus Behandlungsfehlern hohe Folgekosten.